GPPPD ภาวะเจ็บหรือสอดใส่ไม่ได้ตามเกณฑ์ DSM-5-TR

หลายคนที่มาหาผมเคยได้ยินคำว่า "ไม่มีอะไรผิดปกติ" มาก่อน ทั้งที่ทุกครั้งที่จะสอดใส่ยังเจ็บหรือเกร็งจนทำไม่ได้ ผมอยากบอกตั้งแต่ต้นว่าสิ่งที่คุณเจอมีชื่อเรียก มีเกณฑ์ที่แพทย์ทั่วโลกใช้ และดูแลได้ครับ บทความนี้เป็นภาคเจาะลึกของ เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ และภาวะช่องคลอดหดเกร็ง เน้นว่าแพทย์มองภาวะ GPPPD อย่างไร ตั้งแต่เกณฑ์วินิจฉัยไปจนถึงการวางแผนรักษา

GPPPD คืออะไร และมาจากไหน

GPPPD ย่อมาจาก Genito-Pelvic Pain/Penetration Disorder หรือภาวะเจ็บอวัยวะเพศและอุ้งเชิงกราน/การสอดใส่ เป็นชื่อการวินิจฉัยในคู่มือ DSM-5 ของสมาคมจิตแพทย์อเมริกัน (ปี 2013) และยังใช้ต่อในฉบับปรับปรุง DSM-5-TR (ปี 2022)

ก่อนหน้านั้นใน DSM-IV มีสองโรคแยกกัน คือ Dyspareunia (เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์) และ Vaginismus (ช่องคลอดหดเกร็ง) แต่ในทางปฏิบัติแพทย์แยกสองภาวะนี้ออกจากกันได้ยากมาก คนที่เจ็บมักกลัวและเกร็งตามมา คนที่เกร็งก็มักเจ็บ การศึกษายังพบว่าการวินิจฉัยแยกสองโรคนี้ให้ตรงกันระหว่างแพทย์ทำได้ไม่ดี DSM-5 จึงรวมเป็นภาวะเดียว และมองเป็นหลายมิติที่เกิดร่วมกันได้

ฝั่งองค์การอนามัยโลกใน ICD-11 ใช้ชื่อว่า Sexual Pain-Penetration Disorder และย้ายไปอยู่ในหมวด "ภาวะที่เกี่ยวกับสุขภาพทางเพศ" แยกจากหมวดโรคจิตเวช สะท้อนแนวคิดปัจจุบันว่าภาวะนี้เป็นเรื่องของทั้งร่างกายและจิตใจ

เกณฑ์วินิจฉัยตาม DSM-5-TR

เกณฑ์ A มีปัญหาซ้ำ ๆ หรือต่อเนื่อง อย่างน้อย 1 ใน 4 ด้านนี้

1. สอดใส่ทางช่องคลอดได้ยาก ระหว่างมีเพศสัมพันธ์
2. เจ็บอย่างชัดเจน บริเวณปากช่องคลอด ในช่องคลอด หรืออุ้งเชิงกราน ขณะสอดใส่หรือพยายามสอดใส่
3. กลัวหรือกังวลอย่างมาก ว่าจะเจ็บ ทั้งก่อน ระหว่าง หรือหลังการสอดใส่
4. กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานตึงหรือเกร็งอย่างชัดเจน เมื่อพยายามสอดใส่

เกณฑ์ B อาการเป็นมานานอย่างน้อยประมาณ 6 เดือน

เกณฑ์ C อาการทำให้ ทุกข์ใจอย่างมีนัยสำคัญ (Clinically Significant Distress)

เกณฑ์ D อาการไม่ได้อธิบายได้ดีกว่าด้วยโรคจิตเวชอื่นที่ไม่ใช่เรื่องเพศ ไม่ได้เป็นผลของความขัดแย้งรุนแรงในความสัมพันธ์ (เช่น ความรุนแรงจากคู่) หรือความเครียดรุนแรงอื่น และไม่ได้เกิดจากยา สาร หรือโรคทางกายอื่นเพียงอย่างเดียว

นอกจากนี้แพทย์จะระบุเพิ่มว่า

• เป็นมาตั้งแต่แรก (Lifelong) หรือ เพิ่งเป็นภายหลัง (Acquired) หลังจากเคยมีเพศสัมพันธ์ได้ไม่เจ็บมาก่อน
• ความรุนแรง เล็กน้อย ปานกลาง หรือรุนแรง ตามระดับความทุกข์ใจ

GPPPD

สอดใส่ยาก

Penetration

• สอดใส่ทางช่องคลอดได้ยาก
• เกิดซ้ำหรือต่อเนื่อง

เจ็บชัดเจน

Pain

• ปากช่องคลอด ในช่องคลอด
• หรืออุ้งเชิงกราน ขณะสอดใส่

กลัวหรือกังวล

Fear/Anxiety

• ก่อน ระหว่าง หรือหลังสอดใส่
• กลัวว่าจะเจ็บ

กล้ามเนื้อเกร็ง

Pelvic floor

• อุ้งเชิงกรานตึงหรือเกร็ง
• เมื่อพยายามสอดใส่

ต้องเป็นนานราว 6 เดือนขึ้นไป ทำให้ทุกข์ใจอย่างมีนัยสำคัญ และไม่ได้อธิบายได้ดีกว่าด้วยสาเหตุอื่น (APA, DSM-5-TR 2022)

ทำไมเกณฑ์ถึงสำคัญกับตัวคุณ

บางคนอาจรู้สึกว่าการมี "ชื่อโรค" เป็นการตีตรา แต่สำหรับภาวะนี้ ชื่อและเกณฑ์ช่วยได้หลายอย่าง

• ยืนยันว่าความเจ็บเป็นของจริง ไม่ใช่การเรียกร้องความสนใจหรือ "คิดไปเอง"
• ช่วยให้คุยกับแพทย์ คู่ และนักกายภาพได้ตรงกัน ว่ากำลังรักษาด้านไหน
• บอกทิศทางการรักษา เช่น ถ้าเด่นด้านกล้ามเนื้อเกร็ง กายภาพอุ้งเชิงกรานจะเป็นหลัก ถ้าเด่นด้านความกลัว การบำบัดความคิดจะช่วยมาก
• ระยะเวลา 6 เดือนและความทุกข์ใจ ช่วยแยกจากอาการชั่วคราว เช่น เจ็บช่วงติดเชื้อหรือหลังคลอดที่หายเองเมื่อสาเหตุหมดไป แต่ไม่ได้แปลว่าต้องรอถึง 6 เดือนถึงจะมาหาหมอได้ มาได้ตั้งแต่เริ่มเจ็บครับ

วงจรเจ็บ กลัว เกร็ง

หัวใจของ GPPPD คือวงจรที่เสริมกันเอง เมื่อเคยเจ็บ สมองจะเรียนรู้ว่าการสอดใส่ "อันตราย" ร่างกายจึงตั้งการ์ดล่วงหน้า กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานเกร็งโดยไม่ตั้งใจ ความตื่นตัวและความชุ่มชื้นลดลง พอพยายามสอดใส่ก็ยิ่งเจ็บ ความกลัวก็ยิ่งยืนยันตัวเอง บางคนเริ่มเลี่ยงความใกล้ชิดทุกรูปแบบเพราะกลัวว่าจะ "ต้องไปต่อ"

การรักษาที่ได้ผลจึงตัดวงจรหลายจุดพร้อมกัน ไม่ใช่การฝืนทน ซึ่งมักทำให้วงจรแน่นขึ้น

1. 1
   เจ็บประสบการณ์เจ็บขณะสอดใส่
2. 2
   กลัวเจ็บสมองเรียนรู้ว่าการสอดใส่ไม่ปลอดภัย
3. 3
   เกร็งกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานตึงโดยไม่ตั้งใจ
4. 4
   ตื่นตัวลดลงความชุ่มชื้นและการผ่อนคลายลดลง
5. 5
   หลีกเลี่ยงความกังวลในความสัมพันธ์เพิ่มขึ้น

การรักษาตัดวงจรหลายจุดพร้อมกัน เช่น กายภาพอุ้งเชิงกราน การฝึกทีละขั้น และ CBT ตามที่แพทย์ประเมิน

สาเหตุแบบกาย ใจ และสังคม (Biopsychosocial)

GPPPD ไม่ค่อยมีสาเหตุเดียว แพทย์จึงมองเป็นชั้น ๆ

ด้านร่างกาย

• กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานทำงานมากเกิน (Pelvic Floor Overactivity) ตึงตลอดเวลา คลายไม่เป็น พบร่วมได้ทั้งในคนที่เจ็บตื้นและเจ็บลึก
• ภาวะปวดปากช่องคลอดเรื้อรัง (Vulvodynia) โดยเฉพาะชนิดที่เจ็บเมื่อถูกสัมผัสบริเวณปากช่องคลอด (Provoked Vestibulodynia) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยในหญิงวัยเจริญพันธุ์
• กลุ่มอาการทางเพศและทางเดินปัสสาวะในวัยหมดประจำเดือน (GSM) เนื้อเยื่อบางและแห้งจากเอสโตรเจนลดลง รวมถึงช่วงให้นมบุตร อ่าน ช่องคลอดแห้ง (GSM)
• เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis) และการอักเสบในอุ้งเชิงกราน มักทำให้เจ็บลึก ๆ เมื่อสอดใส่ลึก
• การติดเชื้อ โรคผิวหนังบริเวณอวัยวะเพศ แผลเป็นจากการคลอดหรือการผ่าตัด และผลของยาบางชนิด

ด้านจิตใจ

• ความวิตกกังวล ความกลัวเจ็บ การจับจ้องอาการ (Hypervigilance)
• ความเชื่อว่าเรื่องเพศเป็นเรื่องผิดหรือน่าอาย การขาดข้อมูลเกี่ยวกับร่างกายตัวเอง
• ประสบการณ์บาดแผลทางใจ เช่น การถูกล่วงละเมิดหรือถูกบังคับ รวมถึงการตรวจภายในที่เจ็บหรือไม่ได้ขออนุญาต ร่างกายอาจจำและปกป้องตัวเองโดยที่เราไม่ได้ตั้งใจ ถ้านี่คือเรื่องของคุณ คุณไม่จำเป็นต้องเล่าทุกอย่างในครั้งแรก และมีสิทธิกำหนดจังหวะการดูแลเองทั้งหมด

ด้านความสัมพันธ์และสังคม

• ความกดดันเรื่องการมีบุตร หรือความคาดหวังว่า "ต้องสอดใส่ได้" ถึงจะเรียกว่าเพศสัมพันธ์
• การสื่อสารกับคู่ที่ยาก ความกลัวว่าคู่จะผิดหวังหรือจากไป
• ความรู้สึกไม่ปลอดภัยในความสัมพันธ์ ซึ่งต้องได้รับการดูแลก่อนเรื่องอื่น

การประเมินโดยแพทย์ ทำอย่างไร

การประเมินที่ดีเริ่มจากการฟัง และคุณควบคุมจังหวะได้ทุกขั้นตอน

1. ซักประวัติอย่างละเอียด เจ็บตรงไหน ตื้นหรือลึก เริ่มเมื่อไหร่ เป็นตั้งแต่แรกหรือภายหลัง เกิดกับการสอดใส่ทุกแบบหรือบางสถานการณ์ เช่น ผ้าอนามัยแบบสอด การตรวจภายใน ประวัติประจำเดือน การคลอด ยา และความรู้สึกต่อเรื่องเพศ
2. ประเมินด้านจิตใจและความสัมพันธ์ อย่างไม่ตัดสิน รวมถึงถามเรื่องความปลอดภัย
3. ตรวจร่างกายเมื่อคุณพร้อม บางครั้งเริ่มจากการดูภายนอก การทดสอบด้วยสำลีพันก้านแตะเบา ๆ เพื่อหาจุดเจ็บบริเวณปากช่องคลอด และการประเมินความตึงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน โดยไม่จำเป็นต้องใช้เครื่องมือถ่างในครั้งแรก
4. ตรวจเพิ่มตามข้อบ่งชี้ เช่น ตรวจหาการติดเชื้อหรือ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ อัลตราซาวด์ หรือส่งพบสูตินรีแพทย์เมื่อสงสัยเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

บางครั้งหมออาจใช้แบบประเมินประกอบ เช่น ด้านความเจ็บในแบบประเมิน FSFI (Female Sexual Function Index) เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงระหว่างรักษา

การรักษา: ทำหลายทางพร้อมกัน ทีละขั้น

แนวทางปัจจุบันเน้นการรักษาแบบผสมผสานหลายวิชาชีพ (Multimodal) ตามที่แพทย์ประเมินร่วมกับคุณ

รายละเอียดเพิ่มเติมที่อยากให้รู้

• กายภาพบำบัดอุ้งเชิงกราน มีหลักฐานดีในการลดความเจ็บ โดยเฉพาะในภาวะปวดปากช่องคลอด งานวิจัยแบบสุ่มของ Morin และคณะ (2021) พบว่ากายภาพแบบผสมผสานลดความเจ็บได้มากกว่ายาชาเฉพาะที่
• การฝึกด้วยอุปกรณ์ขยาย ไม่ใช่การ "ยืด" ช่องคลอด แต่เป็นการสอนระบบประสาทใหม่ว่าการสอดใส่ปลอดภัย จึงต้องทำช้า ๆ ผ่อนคลาย และหยุดได้เสมอ
• เจลหล่อลื่น ช่วยลดการเสียดสี เลือกชนิดที่ไม่ระคายเคือง อ่าน เจลหล่อลื่นสำคัญกว่าที่คิด
• วัยหมดประจำเดือน เอสโตรเจนเฉพาะที่ช่องคลอดขนาดต่ำช่วยให้เนื้อเยื่อแข็งแรงขึ้นได้ ตามที่แพทย์ประเมิน อ่าน ภาวะพร่องฮอร์โมนในผู้หญิงและฮอร์โมนวัยทอง
• ความต้องการหรือความตื่นตัวลดลง มักเกิดตามมาเมื่อเจ็บนาน ควรดูแลไปด้วย อ่าน FSIAD ภาวะไม่ตื่นตัวและไม่สนใจเรื่องเพศ

การรักษาส่วนใหญ่ใช้เวลาหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน ความสม่ำเสมอและความรู้สึกปลอดภัยสำคัญกว่าความเร็วเสมอ

สำหรับคู่: บทบาทที่ช่วยได้จริง

คู่เป็นส่วนหนึ่งของการรักษา ช่วยได้มากด้วยการเชื่อเมื่อเขาบอกว่าเจ็บ ไม่มองว่าเป็นการปฏิเสธตัวเอง และร่วมตกลงช่วงงดการสอดใส่ ถ้าคุยกันยาก อ่าน ปัญหาคู่รักที่พบบ่อย และวิธีคุยกันให้เข้าใจ หรือมาปรึกษาแบบคู่ได้

เมื่อไหร่ควรพบแพทย์ และคลินิกช่วยอะไรได้

ควรพบแพทย์ถ้าเจ็บหรือสอดใส่ไม่ได้ซ้ำ ๆ ไม่ว่าจะเป็นมานานแค่ไหน และควรพบเร็วขึ้นถ้ามี

• เลือดออกหลังมีเพศสัมพันธ์ หรือเลือดออกหลังหมดประจำเดือน
• ปวดท้องน้อยรุนแรง ปวดประจำเดือนมากขึ้นเรื่อย ๆ มีไข้ หรือตกขาวผิดปกติ
• มีแผล ก้อน หรือผื่นที่อวัยวะเพศที่ไม่หาย
• ความเจ็บเกี่ยวข้องกับการถูกบังคับหรือถูกทำร้าย ติดต่อศูนย์ช่วยเหลือสังคม 1300 หรือตำรวจ 191 และถ้ารู้สึกไม่ไหว โทรสายด่วนสุขภาพจิต 1323 ได้ตลอด 24 ชั่วโมง

ที่ Dr. Kris Clinic ผมดูแลเรื่องนี้แบบไม่เร่งและไม่ตัดสิน เริ่มจากการคุยให้เข้าใจภาพรวมทั้งกาย ใจ และความสัมพันธ์ ตรวจเฉพาะเมื่อคุณพร้อม วางแผนการฝึกและการบำบัดร่วมกัน และประสานส่งต่อนักกายภาพอุ้งเชิงกรานหรือสูตินรีแพทย์เมื่อจำเป็น ปรึกษาได้ทั้งที่คลินิกในสุราษฎร์ธานีและออนไลน์ครับ